納稅人名稱

上海XX有限公司

納稅人識別號

310XXXXXXXXXXXX

法定代表人（負責人、業主）

張先生

證件名稱及號碼

身份證 310XXXXXXXXXXXXXXX

聯系電話

XXXXXXXX

財務負責人

王先生

證件名稱及號碼

身份證 310XXXXXXXXXXXXXXX

聯系電話

XXXXXXXX

辦稅人員

李先生

證件名稱及號碼

身份證 310XXXXXXXXXXXXXXX

聯系電話

XXXXXXXX

生產經營地址

XX區XX路XX號

核算地址

XX區XX路XX號

納稅人類別：企業、企業性單位√  非企業性單位□  個體工商戶□  其他□

納稅人主業：工業√   商業□    其他□

認定前累計應稅銷售額

（連續不超過12個月的經營期內）

2XXX年XX月至2XXX年XX月共XXXX元。

納稅人聲明

上述各項內容真實、可靠、完整。如有虛假，本納稅人愿意承擔相關法律責任。

                          （簽章）：

                            XXXX年XX月XX日

稅務機關

受理意見

                                                   受理人簽名：

                                                  年  月  日

查驗意見

                                                   查驗人簽名：

                                                      年  月  日

主管稅務機關意見

                                                     （簽章）

                                                    年  月  日

認定機關意見

（簽章）

                                                    年  月  日